Articles de presse

Faciliter la vie des patients qui ont un traitement anticoagulant, tel est l’objectif d’un petit appareil leur permettant de faire, à la maison, une analyse à partir d’une goutte de sang. Analyse habituellement réalisée en laboratoire. Des médecins généralistes de l’agglomération clermontoise étaient invités (*), mardi soir à l’URML de Clermont-Ferrand, afin d’être sensibilisés à cette automesure.

 Les patients ayant subi une opération du coeur, ou ayant été victime d’une phlébite, d’une embolie pulmonaire ou souffrant de troubles cardiaques, connaissent bien les traitements d’anticoagulants de type antivitamines K. Ces der-nières permettent de fluidifier le sang, limitant ainsi les risques hémorragiques. Souvent, ces médicaments doivent être pris à vie. Et leur prise au long cours nécessite une mesure régulière de la coagulation du sang (exprimée en International Normalized Ratio ou INR). « Les patients doivent ainsi faire faire, en laboratoires, des prélèvements sanguins

SURVEILLANCE. Ces lecteurs d’automesure existent depuis longtemps mais ne sont pas encore remboursés, sauf en pédiatrie.

réguliers, généralement une fois par mois, afin de vérifier si le traitement est éfficace et d’éviter de graves accidents hémorragiques par surdosage ou sousdosage », explique Bernard Thévenot, médecin généraliste. Le taux d’INR peut varier en fonction de l’alimentation au quotidien, car nombre d’aliments contiennent de la vitamine k, tels que les choux,

brocolis et autres choucroute ou haricots. Mais aussi à cause de la proximité ou non d’un laboratoire d’analyse : « Pour que le résultat de l’analyse sanguine soit fiable, il ne faut pas que s’écoulent plus de 2 heures entre le prélèvement et l’analyse par le labo ». A ces contraintes, peuvent se surajouter des problèmes d’interactions médicales ou plus simplement le fait qu’une personne sous traitement voyage et ne puisse avoir accès à son labo.

Un coût
Pour pallier ces difficultés, « l’automesure constitue ainsi une alternative intéressante », souligne le médecin. Il s’agit d’un boîtier équivalent à celui utilisé par les diabétiques pour mesurer instantanément leur glycémie. Là, une goutte de sang sur la bandelette et le lecteur délivre le taux d’INR. « Cela permet de pratiquer une surveillance plus rapprochée et surtout d’ajuster le traitement sans attendre et ainsi favoriser une efficacité optimale du traitement anticoagulant par

antivitamine K », elle ne l’est pas en France, exception faite en pédiatrie. Un vide que déplore le docteur Thévenot : « Il est regrettable, dans une affection de longue durée, prise à 100 % en charge par l’Assurance maladie, que les mutuelles ne fassent pas un geste ». Selon lui, il s’agit d’une technique qui peut non seulement faciliter la vie du patient, en terme de confort, mais aussi lui éviter l’hospitalisation d’urgences. ■ 

Michèle Gardette

(*) À l’initiative du professeur Charles de Riberolles, service de chirurgie cardiovasculaire du CHU clermontois, cette réunion d’information était organisée par Bernard Thévenot, médecin généraliste avec des interventions de Valérie Batel, attachée de recherche clinique, MarieClaire d’Agrosa Boiteux, cardiologue, Claire Dauphin, cardiologue pédiatre…è Pratique. L’ appareil pour l’automesure coûte entre 700 et 1.000 € et 5 € la bandelette. Pour tous renseignements, parlez-en à votre médecin généraliste ou à un cardiologue.

• Key points

Self-monitoring of oral coagulation: for which patients?

Oral anticoagulant treatment with vitamin K antagonists (VKA) is prescribed to an increasing number of patients. These drugs are, however, one of the leading causes of iatrogenic disease.
It is essential to monitor the intensity of anticoagulation very closely, by a biological measure (INR, international normalized ratio), to minimize the frequency of thrombotic and hemorrhagic events that may occur in the case of insufficient or excessive anticoagulation.
Current methods of monitoring INR can be improved.
Self-testing of INR and self-monitoring of oral coagulation treatment offer advantages over more conventional approaches.
This self-testing can be performed by most patients capable of living alone, regardless of their social status or educational level.
Despite the existence of very reliable self-testing devices, France is very far behind in the use of these instruments that allow management and improve the morbidity and mortality inherent in anticoagulant treatment.

• Points essentiels

Le traitement anticoagulant oral par les antivitamines K (AVK) est prescrit à un nombre croissant de patients. Or, les AVK sont une des premières causes de iatrogénie en médecine.
Il est essentiel de contrôler de façon étroite l’intensité de l’anticoagulation par une mesure biologique (INR) pour diminuer la fréquence des événements thrombotiques et hémorragiques qui peuvent survenir en cas d’anticoagulation insuffisante ou excessive.
Les modalités actuelles de surveillance de l’INR sont perfectibles.
L’automesure de l’INR et la surveillance par le patient du traitement anticoagulant oral offrent un avantage sur d’autres approches plus conventionnelles.
L’automesure serait réalisable chez la plupart des patients capables de mener une vie autonome quels que soient le statut social et le niveau d’éducation.
En dépit de l’existence de dispositifs d’automesure existants et fiables, la France est très en retard dans l’utilisation de ces dispositifs qui permettent une meilleure prise en charge et une amélioration de la morbimortalité inhérente au traitement anticoagulant oral.

Le traitement anticoagulant oral par les antivitamines K (AVK) est prescrit à un nombre croissant de patients. Il s’agit le plus souvent d’un traitement au long cours dans des indications comme les valves mécaniques cardiaques, la fibrillation auriculaire ou la maladie veineuse thromboembolique. Le traitement anticoagulant oral est efficace dans la prévention des embolies artérielles. Selon les recommandations, il s’agit de maintenir un état d’hypocoagulabilité induit par le traitement anticoagulant oral. Cependant la fenêtre pharmacologique est étroite compte tenu de la variabilité de l’effet biologique des AVK ^[1]. Ceci entraîne des difficultés tant dans la sélection de la dose initiale que dans la stabilisation du traitement. Les AVK sont une des premières causes de iatrogénie en médecine (17000 hospitalisations par an selon une enquête il y a quelques années). Or, il a été démontré qu’une amélioration du traitement anticoagulant oral diminue la survenue des événements cliniques avec une réduction de l’incidence des complications hémorragiques et des événements thrombotiques ^[2]. Il est par conséquent essentiel de contrôler de façon étroite l’intensité de l’anticoagulation pour diminuer la fréquence des événements thrombotiques et hémorragiques qui peuvent survenir en cas d’anticoagulation insuffisante ou excessive.
L’automesure de l’INR (International Normalized Ratio) et la surveillance par le patient du traitement anticoagulant oral offrent un avantage sur d’autres approches plus conventionnelles. L’automesure de l’INR est la mesure de l’INR par le patient lui-même à l’aide d’un dispositif à domicile avec une adaptation de la dose par le médecin. La surveillance de la coagulation par le patient lui-même concerne les cas où le patient est lui-même responsable non seulement de la détermination de l’INR mais également de l’ajustement de la dose médicamenteuse dans des limites données. L’automesure et la surveillance du traitement par le patient sont de nouvelles modalités qui sont apparues dans certaines maladies chroniques. En particulier, la surveillance régulière métabolique glycémique et l’ajustement de la dose d’insuline chez les patients diabétiques font partie intégrante de la prise en charge de la majorité des patients diabétiques, notamment les diabétiques de type 1 (insulinodépendants). Les patients traités par un anticoagulant au long cours ont dorénavant cette possibilité d’automesure et/ou d’autosurveillance. Dans des pays limitrophes au nôtre comme en Allemagne, plus de 100 000 patients ayant un traitement anticoagulant bénéficient déjà de cette approche.

Modalités usuelles de surveillance du traitement anticoagulant

La plupart des patients ayant un traitement anticoagulant oral sont pris en charge par leur médecin traitant.
Le plus souvent il n’y a pas de programme organisé d’éducation et de suivi systématisé de ce traitement anticoagulant. Peu d’études se

sont d’ailleurs intéressées aux résultats de ces « soins usuels ». Ces études nous indiquent que le taux de saignement grave peut atteindre 7 à 8 % par an et par patient. Un taux similaire d’événements thromboemboliques est également rapporté ^[3]. Ces chiffres sont considérables, ils ne devraient cependant pas trop nous surprendre si l’on se rappelle le taux de saignements graves (autour de 3 %) dans des études contrôlées même récentes comme les études SPORTIF, dans lesquelles une surveillance intensive et appropriée de l’anticoagulation est effectuée ^[4]. Ces événements indésirables sont généralement la conséquence d’un contrôle thérapeutique inadéquat avec une hémorragie ou une thrombose survenant comme conséquence d’une anticoagulation excessive ou insuffisante.
Une approche coordonnée pour la surveillance du traitement par AVK peut être réalisée par des programmes d’encadrement mis en place dans des cliniques d’anticoagulation. Ces programmes diminuent significativement la survenue d’événements cliniques en améliorant le contrôle thérapeutique du traitement anticoagulant, le temps passé dans la fourchette thérapeutique et en permettant ainsi la diminution de la fréquence des hémorragies et des thromboses. Ces résultats favorables obtenus dans les cliniques d’anticoagulation ont été rapportés dans plusieurs études rétrospectives pour certaines, prospectives pour d’autres. Globalement, une réduction de l’ordre de 50 % des hémorragies majeures et des thromboses est obtenue en comparaison aux « soins usuels » ^[5].

Automesure de l’INR et surveillance du traitement par le patient

Une autre voie pour encore améliorer et simplifier le traitement anticoagulant est représentée par les tests à domicile. Plusieurs dispositifs existent depuis près de 20 ans. Le fonctionnement de ces instruments repose sur la détection du caillot formé par l’utilisation de thromboplastine pour initier sa formation, la détection de la fin du caillot varie d’un appareil à l’autre. En dépit de quelques limitations de ces dispositifs, ils ont été testés dans différentes indications cliniques, leur exactitude et leur précision sont considérées tout à fait adéquates pour le monitoring d’un traitement anticoagulant oral chez l’adulte et chez l’enfant ^[6]. Les études comparant la survenue d’événements cliniques ont montré une différence marquée entre l’automesure et les soins usuels. Des comparaisons similaires ont montré des résultats tout à fait comparables voire meilleurs aux résultats obtenus dans les cliniques d’anticoagulation.
Dans la mesure où il existe une relation étroite entre le temps passé dans la zone thérapeutique, l’incidence des saignements et celle des événements thrombotiques, il semble bien que l’augmentation de la fréquence de la mesure de l’INR, permise grâce à l’utilisation de ces dispositifs, augmente le temps passé

dans la zone thérapeutique, ce qui explique les résultats favorables rapportés ^[7]. Des travaux ont montré que lorsque l’INR est mesuré une fois par semaine, 80 % des résultats sont dans la zone thérapeutique, alors qu’ils ne le sont que dans 50 % des cas lorsque l’INR est mesuré une fois par mois au laboratoire.

Pour quels patients ?

L’automesure de l’INR et la surveillance de l’anticoagulant par le patient lui-même devraient pouvoir être envisagées chez tous les patients sous traitement anticoagulant oral au long cours pour une valve mécanique cardiaque, une fibrillation auriculaire ou une maladie veineuse thromboembolique notamment. Les expériences des autres pays semblent indiquer que l’automesure est réalisable chez la plupart des patients capables de mener une vie autonome quels que soient le statut social et le niveau d’éducation ^[8]. Il est cependant nécessaire d’avoir la capacité intellectuelle de comprendre le concept du traitement anticoagulant oral et ses risques potentiels. Une volonté de participer activement à son traitement, une dextérité manuelle suffisante et une acuité visuelle minimale sont également nécessaires. Par exemple, en cas de tremblement invalidant, l’automesure est très difficile.
Tous les patients souhaitant pratiquer l’automesure et/ou l’autosurveillance devraient pouvoir suivre un cours adapté et doivent accepter la responsabilité de ce contrôle. Un contrôle médical du patient et des résultats est nécessaire et pourrait être assuré par le médecin traitant.

Quels dispositifs ?

Plusieurs dispositifs existent actuellement, depuis de nombreuses années déjà. En 2008, aucun appareil n’est malheureusement encore remboursé par les organismes de sécurité sociale. Cette technique d’automesure de l’INR n’est pas prise en charge. Une étude nationale multicentrique en cours pilotée par le CHU de Bordeaux évalue l’intérêt médical et économique de l’automesure de l’anticoagulation en ambulatoire chez le porteur de prothèse valvulaire cardiaque mécanique par rapport à un suivi classique de l’anticoagulation (étude 4A). Les 2 dispositifs d’automesure testés dans cette étude sont le CoaguChek XS (Roche) et l’INRatio (Hemosense).

Formation

L’éducation sur les aspects théoriques et pratiques est fondamentale pour l’information des patients à l’utilisation de ces dispositifs. Il est également très important de former les futurs formateurs, qu’ils soient médecins ou infirmiers. On considère habituellement que la formation d’un formateur justifie une journée de cours. La formation des patients varie dans son organisation et comprend généralement 3 leçons de 90 min environ ^[9].

Perspectives

Les perspectives offertes par ces nouveaux dispositifs sont grandes. En effet, une méta-analyse récente portant sur 14 études randomisées montre qu’une réduction significative des événements thromboemboliques de 55 %, des événements hémorragiques de 33 % et de la mortalité peut être obtenue ^[10]. La diminution de la mortalité dans cette méta-analyse est de 35 % ce qui est considérable. Dans ce contexte, on comprend mal la lenteur administrative pour la mise à disposition de ces dispositifs d’automesure de l’INR. Plusieurs années ont déjà été perdues. Il est hautement souhaitable que le remboursement de ces appareils d’automesure intervienne le plus rapidement possible.

Expériences de l’autocontrôle glycémique et de l’autocontrôle tensionnel

L’immense majorité des diabétiques de type 1 contrôlent eux-mêmes leur glycémie et adaptent le plus souvent les doses d’insuline à leurs résultats. L’éducation thérapeutique est partie intégrante de la consultation médicale de diabétologie ; cette éducation thérapeutique représente aussi le motif de certaines hospitalisations en diabétologie. Aucun diabétologue ne remet en cause aujourd’hui cette « appropriation » de l’acte diagnostique (détermination de la glycémie capillaire) et thérapeutique (adaptation des doses d’insuline, resucrage per os, autoinjection de glucagon) par le patient. Et pourtant, l’insuline n’est pas un médicament moins « dangereux » qu’un anticoagulant. L’expérience de l’autocontrôle tensionnel est aussi intéressante à considérer. Il y a une vingtaine d’années, les quelques médecins évoquant la possibilité pour les patients de mesurer eux-mêmes leur pression artérielle étaient considérés au mieux comme des irresponsables, au pire comme des fous. « La mesure de la pression artérielle était un acte médical. Jamais les patients ne sauraient mesurer de façon précise leur pression artérielle ; jamais les patients ne pourraient assurer la gestion de tous ces chiffres. »
La situation au début du 3e millénaire n’est en aucun cas comparable. Même les plus irréductibles admettent que l’automesure peut être pratiquée par l’immense majorité des patients, même ceux peu instruits.
L’automesure permet une responsabilisation du patient et, en association à l’éducation thérapeutique, elle améliore probablement l’observance aux traitements, jugée médiocre en matière d’hypertension artérielle (comme dans de nombreuses autres maladies a- ou paucisymptomatiques). Les recommandations françaises et internationales ne s’y trompent pas et font toutes la promotion de l’automesure à la fois en ce qui concerne le diagnostic de l’hypertension artérielle mais aussi le suivi des hypertendus ^[11]. Notons aussi que l’automesure est très recommandée par tous les experts, très diffusée  et  très  utilisée … alors que les auto-

tensiomètres ne sont toujours pas pris en charge par l’assurance-maladie.

Conclusion

Un grand nombre de patients ayant un traitement anticoagulant oral au long cours devraient pouvoir bénéficier des dispositifs médicaux d’automesure de l’INR.
Après une formation effectuée par un personnel médical ou paramédical lui-même entraîné, les patients formés sont capables de déterminer seuls

leur INR et pourraient également dans un second temps ajuster la posologie du traitement anticoagulant oral. Les appareils actuellement sur le marché sont fiables et relativement faciles à utiliser. Une fréquence de mesure habituellement hebdomadaire est préconisée. L’automesure de l’INR s’avère plus efficace que les soins usuels pour adapter le mieux possible le traitement anticoagulant. Leur mise à disposition n’en est que plus urgente.

Conflits d’intérêts : aucun.

discrètement meilleur dans le groupe “auto-gestion” que dans le groupe “routine” (58,6 % versus 55,6 %; p = 0,02), et le nombre d’événements graves (thromboemboliques + hémorragiques) était de 7,3 % dans le groupe routine contre 2,2 % dans le groupe “auto-gestion”. Bien entendu, le nombre d’INR réalisés était beaucoup plus important dans le groupe autogestion (n = 15435; 1 fois par semaine en moyenne) que dans le groupe routine (n = 4712; 1 fois par mois en moyenne). La discussion de fin d’article détaille plusieurs études antérieures aux deux précédentes portant sur un total de 1350 patients supplémentaires et dont les résultats sont superposables à ceux exposés ci-dessus. Enfin, une méta-analyse publiée par le Lancet en février 2006 [4] montre que l’autogestion du traitement anticoagulant par les patients est associée à une réduction significative du nombre d’événements thromboemboliques (odds ratio : 0,27 : 0,12-0,59) et de morts (0,37 : 0,16-0,85), mais pas du nombre d’hémorragies sévères (0,93 : 0,42-2,05) part rapport aux groupes contrôles.

Utilisation potentielle: surtout en ambulatoire dans un premier temps

La non utilisation de ce type d’appareil dans les hôpitaux français semble liée au fait que la législation impose à un biologiste d’hôpital d’être responsable du contrôle de qualité de tout appareil donnant un résultat biologique. Cela n’a semble-t-il cependant pas empêché la diffusions des kits de dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP) dans les services de cardiologie ou des lecteurs de glycémie dans les services de diabétologie. Il faut cependant reconnaître que la non disponibilité de ce type d’appareil dans les hôpitaux n’est pas un problème aigu: les INR peuvent être réalisés à la fréquence désirée et les résultats du laboratoire obtenus assez rapidement; il s’agit donc plus ici d’un problème de confort du patient (les prélèvements sanguins étant effectués à 6h30 le matin et la mesure au doigt pouvant être réalisée à une heure plus décente). En ville, ou la grande majorité des mesures d’INR sont réalisées, la non-utilisation de ce type d’appareil semble vraiment illogique. Comme on l’a vu, le prélèvement au doigt permet des mesures et des

adaptations plus fréquentes, et ceci abouti à une meilleure efficacité et à une moindre toxicité du traitement anticoagulant oral. Par ailleurs, il faut insister très fortement sur l’utilité éventuelle de ce type d’appareil chez l’enfant et le sujet impiquable.

Les obstacles sont ils financiers?

Le rapport coût-efficacité de l’autogestion du traitement anticoagulant est bon [3, 5] ; en d’autres termes, leur diffusion ne constituerait pas une charge financière accrue pour la société. Peut-on imaginer un frein des laboratoires de biologie qui craindraient une diminution de leur chiffre d’affaire par diminution du nombre de cotations d’INR ? D’une part cela n’est pas démontré (rappelons que la proportion de patients susceptibles de s’autocontrôler est estimée à 1/3); d’autre part il ne serait pas éthique de refuser aux patients un tel bénéfice pour des raisons financières.
En conclusion, l’auto-contrôle du traitement anticoagulant par les patients est un problème sérieux qui mérite sans doute une plus longue réflexion que ce court éditorial. L’objectif de celuici est simplement de faire connaître aux médecins français l’existence de ce type d’appareils. La question suivante reste posée: qu’attendons-nous?

Références

1. McBane RD 2nd, Felty CL, Hartgers ML, Chaudhry R, Beyer LK, Santrach PJ. Importance of device evaluation for point-of-care prothrombin time international normalized ratio testing programs. Mayo Clinic Proceedings. 2005; 80: 181-6.
2. Fitzmaurice DA, Murray ET, McCahon D, Holder R, Raftery JP, Hussain S et al. Self management of oral anticoagulation: randomised trial. BMJ. 2005; 33: 11057-63.
3. Menendez-Jandula B, Souto JC, Oliver A, Montserrat I, Quintana M, Gich I et al. Comparing self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management. Ann Intern Med. 2005; 142: 1-10.
4. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006; 367: 404-11.
5. Taborski U, Wittstamm FJ, Bernardo A. Cost effectiveness of self-managed anticoagulant therapy in Germany. Semin Thromb Hemost. 1999; 25: 103-7.